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English
Formulario de registro
1
Datos del campista
2
Ficha médica
Nombre
Apellido paterno
Apellido materno
Edad que tendrán al asistir al campamento
Fecha de nacimiento
Sexo
Hombre
Mujer
Semana
1ra Semana
2da Semana
3ra Semana
4ta Semana
Fecha de inicio
Fecha de salida
# de semanas
Escuela
Grado
¿Ha asistido a la cañada en verano?
No
Si
DATOS DE LOS PAPAS
DOMICILIO
Calle
Num.
Colonia
C.P.
Ciudad
Estado
Tel. casa
Nombre de la mamá
Celular
Email
Ocupación
Tel. oficina
Nombre del papá
Celular
Email
Ocupación
Tel. oficina
En caso de emergencia además de los papás llamar a:
Nombre
Parentesco
Celular
DATOS ADICIONALES
¿Tiene seguro médico?
No
Si
¿Cual?
Actividades específicas que deba evitar
¿Padece alguna enfermedad?
No
Si
¿Cual?
¿Quién le recomendó el campamento?
Siguiente
Peso
Estatura
Tipo de sangre
Indique si presenta alguno de estos padecimientos:
Convulsiones
No
Si
Desmayos
No
Si
Asma
No
Si
Problemas del corazón
No
Si
Sonambulismo
No
Si
Problemas respiratorios/Oído
No
Si
Migraña
No
Si
Diabetes
No
Si
Anemia
No
Si
Otro (especifique)
¿Tiene alguna discapacidad física?
No
Si
Especifique
¿Ha estado en terapia psicológica recientemente?
No
Si
Especifique
¿Sabe nadar?
No
Si
Control esfínteres de noche
No
Si
¿Presenta algún tipo de alergia?
No
Si
Especifique
¿Últimamente ha padecido alguna de estas enfermedades? (favor de especificar hace cuánto tiempo)
Conjuntivitis
No
Si
Dengue
No
Si
Piojos
No
Si
Influenza
No
Si
Hace cuantos días
Hace cuantos meses
¿Ha sido intervenido quirúrgicamente?
No
Si
¿Cuando?
¿De que?
¿Actualmente toma algún medicamento?
No
Si
Especifique nombre, dosis, horario y vía de administración
Si existe alguna indicación especial con respecto a la salud del niño especifique a continuación
Nombre de su médico
Especialidad
Tel.
Cel.
Nombre de quien firma
Firma
IMPORTANTE:
El llenar esta hoja de registro no aparta su lugar en el campamento, sino hasta haber efectuado el pago correspondiente al anticipo del 50%
. Es totalmente NECESARIO e indispensable firmar esta hoja de registro y la carta responsiva para poder quedar inscrito en el campamento. Las inscripciones serán confirmadas una vez recibido el anticipo del 50% del pago total.
AUTORIZO QUE LA IMAGEN DE MI HIJO(A) PUEDA SER UTILIZADA EN LOS MEDIOS DE PUBLICIDAD DE CAMPAMENTO LA CAÑADA SA DE CV INCLUYENDO MEDIOS IMPRESOS, TANTO COMO DIGITALES (PÁGINA WEB Y REDES SOCIALES) PARA FINES PROPIOS DE LA PUBLICIDAD DEL CAMPAMENTO.
Confirmo, que esta información es fidedigna, de igual manera comprendo que cualquier omisión y/o información errónea, afecta la responsabilidad del Campamento hacia mi hij@
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