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Ficha médica
Nombre
Apellido paterno
Apellido materno
Edad
Peso
Estatura
Tipo de sangre
Indique si presenta alguno de estos padecimientos:
Convulsiones
No
Si
Desmayos
No
Si
Problemas respiratorios
No
Si
Problemas del corazón
No
Si
Problemas oído
No
Si
Problemas de tiroides
No
Si
Sonambulismo
No
Si
Migraña
No
Si
Diabetes
No
Si
Anemia
No
Si
Asma
No
Si
Otro (especifique)
Si presenta algún tipo de alergia especifique
Si presenta alguna discapacidad física, motriz o intelectual especifique
Si ha estado en terapia psicológica recientemente especifique el motivo
¿Sabe nadar?
No
Si
Control esfínteres de noche
No
Si
¿Últimamente ha padecido alguna de estas enfermedades? (favor de especificar hace cuánto tiempo):
Conjuntivitis
No
Si
Dengue
No
Si
Covid
No
Si
Influenza
No
Si
Piojos
No
Si
Especifique hace cuantos días o meses presento alguna de las enfermedades de arriba
¿Ha sido intervenido quirúrgicamente?. ¿De qué y cuándo?
¿Actualmente toma algún medicamento?. Especifique nombre, dosis, horario y vía de admin.
Si existe alguna indicación especial con respecto a la salud del niño especifique a continuación
Datos de los papas
Nombre de la mamá
Celular
Nombre del papá
Celular
En caso de emergencia además de los papás llamar a:
Nombre
Celular
Indispensable 3 números de diferentes personas
Confirmo, que esta información es fidedigna, de igual manera comprendo que cualquier omisión y/o información errónea, afecta la responsabilidad de Campamento La Cañada S.A. de C.V. hacia mi persona y la de mi hijo.
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